Cancers du bas rectum : Quoi de neuf ?

Avec Dr Abdelhak OUHAJJOU
Médecin Radiotherapeute-Oncologue

Interview relisée par Dr Anwar CHERKAOUI

Dans un contexte médical en constante évolution, le cancer du bas rectum reste un défi complexe, à la croisée du diagnostic de précision, de la chirurgie fine et de l’innovation thérapeutique.

Pour mieux comprendre les avancées dans sa prise en charge, www.sante21.ma a  rencontré un médecin  radiothérapeute oncologue Dr Abdelhak OUHAJJOU.

Dr Anwar CHERKAOUI : Le diagnostic précoce  est aujourd’hui central.
Quelles sont, selon vous, les méthodes les plus fiables pour détecter précocement un cancer localisé du bas rectum ?

Dr Abdelhak OUHAJJOU : Le  diagnostic précoce du cancer du bas rectum est essentiel car il permet une prise en charge plus efficace et un meilleur pronostic.
Plus le cancer est détecté tôt, plus les chances de guérison et de survie sont élevées.
Il est donc crucial de consulter un médecin dès l'apparition de certains signes d’alerte tel que :
• Troubles du transit intestinal (diarrhée, constipation), selles plus fines que d'habitude, faux besoin ou Sensation d'une évacuation incomplète.

De mêmes en cas de  selles (rouge clair ou foncé), de saignement rectal, de douleur rectale, d’hémorroïdes internes ou externes.

En cas de survenue d’un ou plusieurs de ces symptômes, le Toucher rectal ( TR) est essentiel, il permet de diagnostiquer une tumeur du bas rectum.

Cependant une rectoscopie et une colonoscopie sont généralement recommandées pour faire le bilan des lésions et effectuer des biopsies.

On distingue comme Méthodes de dépistage ou diagnostic précoce : Le dépistage organisé, le Test immunologique de recherche de sang occulte dans les selles. 
Recommandé pour les personnes de 50 à 74 ans.

Le Toucher rectal permet de détecter une tumeur située à moins de 8 cm de l'anus. 
La rectoscopie  est un examen visuel de l'ensemble du côlon et du rectum, avec possibilité de biopsies pour analyse. 

Alors que les biopsies permettent de confirmer la présence de cellules cancéreuses. 

Pour l’iImmagerie, IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) est utilisée pour évaluer le stade du cancer et sa propagation dans le bassin, ainsi que sa distance par rapport à l'anus. 


La TEP/TDM (Tomographie par Émission de Positons/Tomodensitométrie) permet d'établir le stade du cancer et de vérifier s'il s'est propagé

Dr Anwar CHERKAOUI : L’IRM pelvienne est souvent évoquée comme un outil incontournable.
Quel est son rôle exact dans le bilan d’extension loco-régionale et dans la planification du traitement ?

Dr A.O. :
Oui en effet l’IRM pelvienne est considérée comme un examen clé dans le cancer du bas rectum dans la mesure où elle a plusieurs objectifs. La stadification préopératoire. Car l'IRM permet de déterminer avec précision la taille de la tumeur, son extension locale (T), notamment l’extension par rapport à l'appareil sphinctérien, et l'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux (N). 

L'IRM aide aussi à déterminer la marge de résection chirurgicale nécessaire pour assurer une exérèse complète de la tumeur, minimisant ainsi le risque de récidive locale.

Elle permet aussi la planification du traitement  multimodal  et de la chirurgie d’ exérèse.

L'IRM guide la décision thérapeutique en identifiant les patients qui bénéficieront d'un traitement multimodal (chimiothérapie et/ou radiothérapie néoadjuvante suivie d'une chirurgie) ou d'une chirurgie seule. 

Elle reseigne sur l’évaluation de la réponse thérapeutique.
L'IRM pelvienne permet d'évaluer l'efficacité des traitements néoadjuvants (chimiothérapie et/ou radiothérapie) en évaluant la diminution de la taille de la tumeur et l'atteinte des structures adjacentes. 

Enfin l’IRM assure le suivi post-thérapeutique:

L'IRM est utilisée pour surveiller la réponse au traitement et détecter d'éventuelles récidives après la chirurgie ou en cas de traitement conservateur actuellement de plus en plus préconisé.

Dr Anwar CHERKAOUI :
Y a-t-il actuellement des marqueurs biologiques ou moléculaires utiles pour guider le choix thérapeutique ou affiner le prognostic

Dr A, O, : 
il s’agit des mêmes  marqueurs utilisés dans les cancers du colon.
Les marqueurs tumoraux sanguins, comme l'antigène carcinoembryonnaire (ACE), peuvent être utiles, Des marqueurs moléculaires tels que la recherche de mutations des gènes KRAS, NRAS et BRAF, ainsi que le statut MMR/MSI, sont actuellement essentiels pour guider les choix thérapeutiques, en particulier dans les cancers métastatiques. 

Dr Anwar CHERKAOUI : 
La radiothérapie préopératoire est une étape fréquente.
Dans quels cas recommandez-vous une radiothérapie courte versus une longue ?
Et quels résultats en attendez-vous ? 

Dr A.O. :
Effectivement il existe 2 protocoles de radiothérapie : radiothérapie dite courte, souvent appelée 5x5 Gy, faite en 5 séances de 5 Gray chacune, suivie d'une chirurgie une semaine plus tard ou radiothérapie dite longue.

La radiothérapie longue, ou chimioradiothérapie, combine la radiothérapie (typiquement 50,4 Gy en 28 fractions) avec une chimiothérapie et est suivie d'une chirurgie 4 à 8 semaines plus tard.
Il est possible de faire aussi une radiothérapie localisée par contacthérapie ( curiethérapie de contact) exclusive pour de petites tumeurs localisées opérées d’emblée ou faire un boost sur la lésion résiduelle en cas de traitement conservateur par radio chimiothérapie.

Le choix entre radiothérapie courte et longue est une décision médicale complexe, qui doit être prise en réunion de concertation pluridisciplinaire ( chirurgien, oncologue, radiothérapeute).

Des facteurs tels que le stade du cancer, l'état général du patient, et la présence ou l'absence de comorbidités sont pris en compte.

Des études comparatives ont montré des résultats similaires en termes de contrôle local de la maladie, mais avec des profils d'effets secondaires différents.

Il faut savoir que la tendance actuelle dans  tous les cancers est aux traitements conservateurs y compris dans les cancers du bas rectum afin de préserver le sphincter anal, et éviter ainsi une colostomie définitive .

L’essai PRODIGE 23 dont les résultats à 7 ans ont été  présentés à l’ASCO 2023 confirment le bénéfice majeur d’une chimiothérapie première suivie d’une radio chimiothérapie et evaluation après ces traitements permettant un taux de  conservation dans plus de 90% des cas chez les bons répondeurs à cette séquence thérapeutique.